Verslag Symposium: Alternatieven voor separatie  
  gehouden op 16 juni 2005 in het EcoDrome in Zwolle (Door Dhr. Bert v/d Werf)  
  verslag door Jolijn Santegoeds    www.mindrights.nl  
     
 

Feit is dat Nederland behoort tot de top-3 van separeergebruikende landen, samen met Ierland en Finland

Het symposium Alternatieven voor gedwongen separatie (Signal Symposia) werd gehouden op 16 juni 2005 in het EcoDrome in Zwolle. Samen met Annelies (Cooperatie Conquest) ging ik erop af. Het symposium was in beginsel bedoeld voor hulpverleners, maar wij, als clientenbelangenbehartigers waren ook welkom. Ik vond het erg boeiend. Dr. Bert van de Werf was de spreker voor die dag. Hij plaatste de huidige Nederlandse psychiatrie in de Europese context. En er blijken grote mentaliteitsverschillen te zijn tussen verschillende Europese landen over de juiste bejegening van een client in een crisis.
Ik heb geprobeerd om de belangrijkste informatie hier onder weer te geven.

Dr. Bert van de Werf begon met de feiten, achtergronden en cijfers van gedwongen separatie in de Nederlandse psychiatrie. In de wet BOPZ is vastgelegd dat Middelen & Maatregelen (M&M), waaronder separatie, slechts bij hoge uitzondering mogen worden toegepast ter overbrugging van tijdelijke noodsituaties. Middelen & Maatregelen worden ingezet in een acute crisis die gepaard gaat met onveiligheid (incident). Het verschil met dwangbehandeling is dat dwangbehandeling inhoudt dat afspraken rond separatie in het behandelplan vermeld zijn. (separatie als onderdeel van behandeling blijkt trouwens een typisch Nederlandse opvatting te zijn).

In Nederland wordt ongeveer 25% van de clienten (volgens de Inspectie) onderworpen aan vorm van (gedwongen) middelen en maatregelen, zoals separatie, medicatie, fixatie enz. Dit is dan gedwongen tegen de wil van de client in. Echter, onder het mom van akkoord (met eerder gemaakte afspraken, geen expliciet verzet wegens angst enz.) zijn er echter ook nog veel dwangtoepassingen die niet gemeld worden bij de inspectie, waardoor deze cijfers niet kloppen en het werkelijke aantal veel hoger ligt. Zelfs mogelijk rond de 80% van de clienten (volgens extrapolaties van project Dwang en Drang). Het separeergebruik varieert sterk per afdeling en instelling.

De redenen voor separatie zijn meestal gevaar afwenden, grenzen stellen of sanctioneren, rust en orde op de afdeling herstellen of een prikkelarme omgeving bieden (hoe tegenstrijdig met de realiteit). In feite is separatie een teken van een slechte werkrelatie tussen de hulpverlener en de client. En de psychiatrische hulpverlener is tot dusver een slager die zijn eigen vlees keurt.
Terwijl hulpverleners ook positieve effecten kunnen ervaren bij een dergelijke afwending van gevaar (veiligheid, controle, orde), melden clienten vooral negatieve gevolgen (vernedering, afschrikking en onbegrip). Daarnaast blijkt uit onderzoek dat meer dan 50% van de schade die ontstaat bij incidenten veroorzaakt wordt door het ingrijpen van de hulpverleners en niet door het incident zelf. Er zijn echter (nog) geen goede onderzoeksgegevens beschikbaar over iatrogene schade (=schade ontstaan door een behandeling). Na wat publiciteit in de jaren 70-80 is er nauwelijks verder onderzoek gedaan, omdat afgesproken was dat separatie slechts het uiterste redmiddel zou zijn.

In andere landen blijken er andere opvattingen te bestaan over de bejegening van clienten in een crisis. Hieronder volgt een opsomming per land.

Ierland: In Ierland wordt relatief veel gesepareerd. Het separeergebruik wisselt sterk per instelling. Tijdens separatie (seclusion) is er contact met de afdeling mogelijk via een binnenraam (sociaal aspect) en er is een raam naar buiten (tbv. realiteitsorientatie). De muren zijn zacht afgewerkt. Isolatie daarentegen is geheel prikkelarm in een ruimte zonder ramen.

Engeland/UK: Engelse instellingen hebben meestal isoleercelvrije opnameafdelingen met een doorstroom naar een reguliere behandelafdeling of een PICU-voorziening (Psychiatric Intensive Care Unit) met 1-op-1 begeleiding. Acute interventie bij een incident gebeurt door gespecialiseerde crisismanagementteams. Kenmerkend zijn de verbale omgangstechnieken (Talking Down) en de Engelse voorkeur voor een snelle oplossing van de crisis (in enkele dagen). Langere dwangtoepassing wordt als inhumaan beschouwd, daarom grijpt men eerder naar sederende medicatie.

Portugal: Portugal is arm en de psychiatrische instellingen hebben weinig personeel. Er zijn ongeveer 3 verpleegkundigen voor 40 patienten. De zorg is onpersoonlijk en gericht op orde handhaven. Daarom speelt de familie een veel grotere rol bij het herstel.

Italie: In Italie zijn geen separeercellen, maar er wordt wel meer medicatie gebruikt. De client mag snel naar huis na een opname. Verder geen gegevens.
Oostenrijk: Hier worden netbedden gebruikt als alternatief voor separatie. Verder geen gegevens.
Zwitserland: Veel aandacht voor veiligheid en preventie en intensieve begeleiding. Verder geen gegevens.

Griekenland: De separeer ligt naast de verpleegpost, want de verpleging moet altijd aanwezig en bereikbaar zijn. In een acute crisis volgt fixatie in een open separeer. Bij aanhoudend gedrag volgt al binnen een paar dagen ECT (elektroshocks). Na een opname gaat de client vrij snel naar huis en de familie speelt een grotere rol bij het herstel. Het principe van Begeleid Wonen wordt dan ook gezien als het falen van de westerse maatschappij. Er is geen Griekse inspectie voor de geestelijke gezondheid.

Slovenie: Alle clienten dragen pyamas en de hulpverleners werken in uniformen om de psychiatrie te medicaliseren. (voor de val van het IJzeren Gordijn werden in het Oostblok ook politieke dissidenten wegens waanbeelden opgenomen in de psychiatrie). De netbedden zijn sinds vorig jaar afgeschaft.

Duitsland: De separeer wordt spaarzaam gebruikt. Afhankelijk van de Bundesstaat is er een voorkeur voor fixatie of separatie. Bij nieuwe instellingen worden geen separeercellen meer gebouwd (besluit sinds 2004).

Denemarken: Separatie is verboden. De verpleging dient aanwezig te zijn en voortdurend keuzes en opties aanbieden. De Deense mentaliteit is Safety first; Borderline- en psychosepatienten worden direct uit voorzorg opgenomen. Maximaal 4 uur fixatie (op bed) is toegestaan mits elke 30 minuten een evaluatie. Sederende medicatie wordt regelmatig gebruikt.

Zweden: Separatie komt niet voor. Het is onduidelijk is of dit officieel verboden is. Fixatie mag maximaal 4 uur met veel controles en evaluaties. Ook verbale de-escalatietechnieken worden veel toegepast. Wel wordt regelmatig sederende medicatie ingezet. Zweedse afdelingen hebben een extreem sober en kaal interieur.

Noorwegen: Open-Area Seclusion is afzondering van 1 persoon in een crisis in een aparte vleugel met slaapkamer, badkamer, tuin enz. Open-Area Seclusion is gericht op afkoelen en herstel duurt gemiddeld korter dan 2 dagen. Afdelingen hebben 1 op 1 begeleiding en er is altijd een debriefing na de crisis om een signaleringsplan op te stellen. Noren geven de voorkeur aan mobiele fixatie (zonder bed) en hechten meer waarde aan de werkrelatie dan aan medicatie (neuroleptica).

Nederland staat alleen in de opvatting dat eenzame separatie een onderdeel kan zijn van een psychiatrische behandeling. In de meeste Europese landen wordt het niet aanvaard dat clienten in een crisis alleen worden gelaten. Er wordt in deze landen vaker gekozen voor een rustige omgeving met behoud van contact, toedienen van medicatie of fixatie (en preventie). In Scandinavie is men bovendien ook bereid om ongeveer evenveel geld beschikbaar te stellen voor de genezing van psychiatrische aandoeningen als voor de genezing van lichamelijke aandoeningen.

Nederland is nog niet zo heel ver met het uitwerken van alternatieven voor separatie. Maar bij het zoeken naar alternatieven voor separatie dient men te denken aan wat zinvol is voor de client (stimuleren van positieve eigenschappen), in welke proportie ingrijpen vereist is en of er minder ingrijpende alternatieven zijn waarbij de client onnodig lijden wordt bespaard.
Investeer in goede geestelijke gezondheidszorg!

Tekeer tegen de isoleer!